【新品上市】神经纤维瘤病NF1/2基因突变高深度检测，胚系/镶嵌（嵌合）变异全覆盖

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【新品上市】神经纤维瘤病NF1/2基因突变高深度检测，胚系/镶嵌（嵌合）变异全覆盖

神经纤维瘤病是一类常染色体显性遗传性疾病，在临床和遗传学上常见I型和II型神经纤维瘤病 [1]。既往研究基于NF1/2基因的胚系变异检出情况将其分为全身型和散发型。随着研究的深入，发现部分散发型患者，其实为镶嵌型，又称节段型（嵌合型）。全身型患者通常其携带的NF1/2基因变异源于父母，变异丰度约为50%（所谓胚系变异）。而镶嵌型则是合子后发生了NF1/2基因突变，身体只有部分区域携带，外周血送检,其变异丰度显著低于50%或为阴性。

文献报道，全身型（胚系变异）约占所有确诊NF1患者的一半[4]，剩余患者中镶嵌型占比颇高，也有可能遗传后代[2]。有数据显示，所有NF1致病变异中15%-30%可能以体细胞嵌合状态存在[12]。为了满足临床辅助诊断和遗传风险评估的需求，绘真医学推出了NF1/2基因突变高深度检测，覆盖了NF1和NF2基因的全部外显子区以及内含子外显子毗邻区域，检测点突变和小片段插入缺失变异，≥1000X高深度测序病变组织或外周血血细胞等样本，精准检出低频突变，助力发现镶嵌变异。除此之外，还需送检NF1/2基因大片段重排检测，避免漏检。

注：

1.根据既往专家共识，神经纤维瘤共分为3种类型，其中NF1基因变异相关的I型和NF2基因变异相关的II型，共约占99%，其余约1%的患者是与SMARCB1和LZTR1基因变异相关的施万细胞瘤病。因此，上述项目，仅用于主要神经纤维瘤患者基因变异检测。若临床要求3种类型神经纤维瘤相关基因的胚系变异都覆盖，可以送检遗传性肿瘤625基因检测。

2.建议优先同时送检上述2个项目，全面检测NF1/2基因变异。当然，也可以先送检NF1/2基因变异检测，若检测结果为阴性，再送检NF1/2基因大片段重排检测。

3.建议优先考虑正常样本，例如外周血，同时送检上述2个项目。若检测结果为阴性，再考虑送检2个解剖学位置不相关的病灶组织，送检上述2个项目。病灶组织通常是指神经纤维瘤、神经鞘瘤、来源于咖啡牛奶斑的黑色素细胞等。

4.外周血或口腔拭子送检，若检出NF1/2突变且变异丰度约为50%，则提示为胚系变异，若检出NF1/2变异且变异丰度显著低于50%，则结合临床症状等其他NF1/2诊断标准，考虑为镶嵌变异。

5.肿瘤组织样本送检，若检出NF1/2疑似胚系变异，需进一步送检外周血进行验证。若检出NF1/2变异，且变异丰度显著低于50%，建议用其他解剖学位置不相关的病灶组织送检，进一步验证是否为镶嵌变异。

一、I型神经纤维瘤病

I型神经纤维瘤病是由NF1基因突变引起的常染色体显性遗传性肿瘤性疾病，占所有神经纤维瘤病的96%。患者多幼年起病，临床表型多样，典型的出现顺序为咖啡牛奶斑、腋窝和（或）腹股沟雀斑、虹膜错构瘤和神经纤维瘤。

《I型神经纤维瘤病多学科诊治指南（2023版）》采纳了2021年国际神经纤维瘤病诊断标准共识组（I-NF-DC）修改后的NF1诊断标准，包括下述7条：①6个或以上CALMs（咖啡牛奶斑），在青春期前直径＞5mm或在青春期后直径＞15mm；②2个或以上任何类型的神经纤维瘤或1个pNF（丛状神经纤维瘤）；③腋窝或腹股沟区雀斑；④视路胶质瘤；⑤裂隙灯检查到2个或以上Lisch结节，或光学相干层析成像（OCT）/近红外影像检查到2个或以上的脉络膜异常；⑥特征性骨病变，如蝶骨发育不良、胫骨前外侧弯曲，或长骨假关节生成；⑦在正常组织（如白细胞）中具有等位基因变异分数达50%的致病杂合子NF1变异体。对于无父母患病史者，满足上述7条中的2条或以上临床特征可诊断为NF1；有父母患病史者，满足1条或以上临床特征可诊断为NF1[3]。

除了常见的全身型NF1外，若患者NF1相关临床特征局限于身体某一区域，则称为镶嵌型NF1。其病理基础是由NF1基因致病变异的体细胞与正常体细胞镶嵌所致。I-NF-DC专家组对镶嵌型NF1提出了独立的诊断标准，即：①在看似正常组织（如白细胞）中检测到致病性NF1杂合变异，且其变异丰度显著低于50%，并且符合另一条NF1诊断标准（父母符合NF1诊断标准的情况除外）；②在两个解剖学上独立的受累组织中检测到相同的致病性NF1杂合变异（在未受累组织中无致病性NF1变异的情况下）；③咖啡牛奶斑或皮肤神经纤维瘤呈现明确的节段性分布，并且符合另一条NF1诊断标准（父母符合NF1诊断标准的情况除外），或其子女符合NF1诊断标准；④仅符合以下一条NF1诊断标准：腋窝/腹股沟区雀斑、视路胶质瘤、2个或以上Lisch结节或2个或以上脉络膜异常、NF1特征性骨病变、2个或以上神经纤维瘤或1个丛状神经纤维瘤，并且其子女符合NF1诊断标准。满足以上任一条特征均可诊断为镶嵌型NF1[4]。

专家共识指出，基因检测可用于明确NF1诊断。目前主流的测序方案为候选基因（NF1）的全外显子测序。若为阴性，可通过分析NF1基因拷贝数变异来进一步明确分子诊断。NF1基因位于染色体17q11.2，长度约350kb，包含58个外显子。现已发现1000多种致病性NF1基因变异，包括无义突变、错义突变、剪切突变、大片段重排、染色体微缺失等多种变异类型。NF1基因变异筛查流程如图3所示。

上海交通大学医学院附属新华医院研究团队分析了109例临床表型为NF1症状的中国患者NF1基因突变情况。检测结果提示，97例患者检出NF1突变，共有89种胚系有害突变。其中21个无义突变，26个移码突变，15个剪切突变，12个错义突变，2例框内缺失，1例插入缺失，11例染色体微缺失和1例单外显子缺失变异。需要指出的是，染色体微缺失和单外显子缺失变异由MLPA方法检出[5]。

一项回顾性研究分析了15例确诊为镶嵌型NF1患者的NF1基因突变情况。8例患者单独送检外周血，3例检出NF1突变，3例检出NF1基因镶嵌突变，2例为阴性。3例单独送检皮肤活检样本，2例黑色素细胞来源的DNA检出NF1突变，1例病灶或正常皮肤组织的成纤维细胞未检出。4例同时送检外周血和皮肤活检，1例组织检出NF1基因缺失而血液为阴性，1例神经纤维瘤和白细胞中存在NF1基因突变；1例施万细胞、黑色素细胞和淋巴细胞中存在NF1突变；1例白细胞、成纤维细胞和上皮细胞中存在NF1突变[6]。

携带NF1基因胚系变异的全身型患者，其后代的患病率为50%。而镶嵌型NF1患者，也有可能传递给后代，这取决于NF1基因变异是否影响生殖腺细胞。通常，镶嵌型NF1患者可分为3类，仅体细胞镶嵌型、体细胞和生殖腺镶嵌型、仅生殖腺镶嵌型。其中，仅生殖腺镶嵌型是指基因突变仅发生在部分生殖细胞里而体细胞没有含突变基因的现象。

若母亲为镶嵌型NF1患者，则后代可能出现下述情况：a.母亲是仅体细胞镶嵌型NF1患者，有轻微临床表型，但后代不受影响；b.母亲是体细胞和生殖腺镶嵌型NF1患者，有轻微临床表型，若后代罹患了全身型NF1，那么表型会相对严重；c.母亲是仅生殖腺镶嵌型NF1患者，母亲会表现正常但多个子女均罹患全身型NF1[8]。

因此，诊疗指南指出，NF1患者若有生育意愿应进行产前遗传性咨询。对于孕期的女性患者，应进行密切监测和评估。临床研究发现，NF1患者的可能妊娠并发症包括妊娠高血压、先兆子痫、宫内发育迟缓、早产等，而患者在妊娠期间可能出现皮肤纤维瘤和丛状病变的数量、大小增加等情况。存在NF1致病性变异的患者应进行产前或植入前遗传性咨询。产前诊断可使用绒毛或羊水样本进行分析。植入前遗传性诊断可在胚胎转移至子宫前检测是否存在特定变异。

NF1患者临床表型多样，以咖啡牛奶斑和多发性神经纤维瘤为特征。神经纤维瘤又可分为皮肤型、结节型和丛状。不同临床症状，指南及专家共识推荐的治疗方案也有差异。目前，NMPA已经批准司美替尼用于治疗3岁及3岁以上伴有症状、无法手术的丛状神经纤维瘤的I型神经纤维瘤病儿童患者。今年2月份，司美替尼的新适应症，即治疗患有症状性、不可手术丛状神经纤维瘤的I型神经纤维瘤病成人患者在国内申报上市。NMPA也已经批准芦沃美替尼用于2岁及2岁以上伴有症状、无法手术的丛状神经纤维瘤的I型神经纤维瘤病儿童及青少年患者。

二、II型神经纤维瘤病

II型神经纤维瘤病（NF2）是一种由NF2基因突变引起的神经系统常染色体显性遗传疾病，发病率低于NF1，仅占所有神经纤维瘤病的3%。临床上以中枢神经系统或外周神经系统的多发性肿瘤综合症为特征，中枢神经系统肿瘤包括脑膜瘤、神经鞘瘤、胶质瘤和室管膜瘤等，其中双侧前庭神经鞘瘤为特征性表现。

《2型神经纤维瘤病神经系统肿瘤多学科协作诊疗策略中国专家共识》推荐修订后的NIH标准作为NF2的诊断标准，具体如下。满足A、B、C任意一项确诊条件即可诊断。诊断条件A：双侧听神经瘤作为独立的诊断条件，可以确诊为NF2。诊断条件B：不同部位的2个NF2相关肿瘤中，检测到同一NF2基因突变可诊断为NF2。（NF2相关肿瘤包括神经鞘瘤、脑脊膜瘤、室管膜瘤，由于在散发脑膜瘤和神经鞘瘤中亦常可检测出NF2基因突变，因此，必须为同一患者2个不同部位的肿瘤检测出NF2基因发生同一位点的突变，方能诊断NF2）。诊断条件C：满足以下2个主要标准或1个主要标准+2个次要标准可以诊断为NF2。主要标准：单侧听神经瘤；NF2患者的一级亲属；≥2个脑脊膜瘤；在血液或正常组织中检测到NF2基因突变。次要标准a（同类病变可累积计数，如罹患2个神经鞘瘤，则视为满足2个次要标准）：室管膜瘤、神经鞘瘤（如主要标准为单侧听神经瘤，则应至少包含1个皮肤神经鞘瘤）。次要标准b(同类病变不可累积计数):青少年囊下或皮质白内障、视网膜错构瘤、40岁以下视网前膜、脑脊膜瘤[9]。

NF2基因位于染色体22q12.2，全长约100kb，包含17个外显子区。NF2基因有多种变异类型，包括错义突变、剪切突变、无义突变、移码突变以及大片段缺失等。一项临床研究采集了57例确诊为NF2患者的外周血样本，进行NF2基因检测，检测方法包括Sanger测序、MLPA和NGS。结果表明，28例（49.1%）患者检出NF2胚系变异，包括截断变异（12例）、大片段缺失（4例）、剪切突变（9例）和错义突变（3例）。20例患者为镶嵌型NF2，包括截断突变（16例）、框内缺失（1例）和错义突变（3例）。还有9例患者并未检出NF2突变[10]。

正如上述研究所示，II型神经纤维瘤病也存在镶嵌型。2022年发表的《国际专家共识建议：2型神经纤维瘤病和施万细胞瘤病的诊断和命名更新》指出了II型神经纤维瘤病和施万细胞瘤病的基因检测策略。该策略要求先送检未受影响的组织，例如血液或唾液，进行NF2、SMARCB1和LZTR1基因变异检测。若检出杂合胚系有害变异，再结合临床特征，考虑为全身型。若有害变异丰度显著小于50%，结合临床特征，考虑为镶嵌型。若检出阴性，则需要送检两种或更多解剖学上无关的肿瘤病灶组织样本进行检测。若检出共同的有害突变，则考虑为镶嵌型。若没有共同的有害变异，再考虑染色体22qLOH变异，根据检测结果，分别诊断为22q相关型、施万细胞瘤病NEC[11]。